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急性左心衰竭的一般处理及药物治疗

发布时间:2015-01-11 17:45:22 点击次数0


一、急性左心衰竭的一般处理:
1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。
2.四肢交换加压:四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带,通常同一时间只绑扎三肢,每个15~20min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg,使动脉血流仍可顺利通过,而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷,减轻肺淤血和肺水肿。
3.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度<90>90%)。可采用不同的方式:(1)鼻导管吸氧:低氧流量(1~2/min)开始,如仅为低氧血症,动脉血气分析未见CO2潴留,可采用高流量給氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂,改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50~70%酒精或有机硅消泡剂,用于肺水肿患者。(2)面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
4.做好救治的准备工作:至少开放2根静脉通道,并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管,以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入,以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度,灯光柔和,环境幽静。
5.饮食:进易消化食物,避免一次大量进食,不要饱餐。在总量控制下,可少量多餐(6~8次/d)。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量,以避免低钠血症,导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。
6.出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度,对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内,不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d,以减少水钠潴留和缓解症状。3~5d后,如淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡,逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等。
二、急性左心衰竭的药物治疗
(一)镇静剂
主要应用吗啡(Ⅱa类,C级):用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射,亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用,可产生呼吸抑制而加重CO2潴留;也不宜应用大剂量,可促使内源性组胺释放,使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。
(二)支气管解痉剂(Ⅱa类,C级)
一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min),4~6h后可重复一次;或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注,速度为25~50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者(Ⅱb类,C级),不可用于伴心动过速或心律失常的患者。
(三)利尿剂(Ⅰ类,B级)
1.应用指征和作用机制:适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷,应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物,或在需要时作为联合用药。临床上利尿剂应用十分普遍,但并无大样本随机对照试验进行评估。
2.药物种类和用法:应采用静脉利尿制剂,首选呋塞米,先静脉注射20~40mg,继以静脉滴注5~40mg./h,其总剂量在起初6h不超过80mg,起初24h不超过200mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者,应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂:氢氯噻嗪25~50mg、每日2次,或螺内酯20~40mg/d。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用,其疗效优于单一利尿剂的大剂量,且不良反应也更少。
3.注意事项:(1)伴低血压(收缩压<90mmHg> (四)血管扩张药物
1.应用指征:此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用;收缩压在90~110mmHg之间的患者应谨慎使用;而收缩压<90mmHg> 2.主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,也使收缩压降低,从而减轻心脏负荷,缓解呼吸困难。如舒张压在60mmHg以上,通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰,包括合并急性冠状动脉综合征的患者,此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量,也不会增加心肌耗氧量。
3.药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明,但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。
1)硝酸酯类药物(Ⅰ类、B剂):急性心衰时此类药在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实,硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效;还证实应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。
静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量,经常测量血压,防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min,每5~10min递增5~10ug/min,最大剂量100~200ug/min;亦可每10~15min喷雾一次(400ug),或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h,亦可舌下含服2.5mg/次。 
2)硝普钠(Ⅰ类、C级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临时应用宜从小剂量10ug/min开始,可酌情逐渐增加剂量至50~250ug/min,静脉滴注,疗程不要超过72h。由于其强效降压作用,应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张剂,以避免反跳现象。
3)rhBNP(Ⅱa类,B级):该药近几年刚应用于临床,属内源性激素物质,与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素,国外同类药名为萘西立肽(nesiritide)。其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而减低前、后负荷,在无直接正性肌力作用情况下增加CO,故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的治疗药物;可以促进钠的排泄,有一定的利尿作用;还可抑制RAAS和较高神经系统,阻滞急性心衰演变中的恶性循环。该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究(VMAC和PROACTION)表明,该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善,推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项Ⅱ期临床研究提示,rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP,缓解患者的呼吸困难。应用方法:先给予负荷剂量1.500ug/kg,静脉缓慢推注,继以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d,不超过7d。
4)乌拉地尔(Ⅱa类,C级):该药具有外周和中枢双重扩血管作用,可有效降低血管阻力,降低后负荷,增加心输出量,但不影响心率,从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和扩张型心肌病引起的急性左心衰;可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常静脉滴注100~400ug/min,可逐渐增加剂量,并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg。
5)ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(Ⅱb类,C级)。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用(Ⅱa类,C级),但须避免静脉应用,口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加重(Ⅰ类,A级),疗程至少6周,不能耐受ACEI者可以应用ARB。
4.注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:(1)收缩压<90mmHg> (五)正性肌力药物
1.应用指征和作用机制:此类药物适用于地心排血量综合征,如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。
2.药物种类和用法如下:
1)洋地黄类(Ⅱa类,C级):此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压;对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2~0.4mg缓慢静脉注射,2~4h后可以再用0.2mg,伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。
2)多巴胺(Ⅱa类,C级):250~500ug/min静脉滴注。次药应用个体差异较大,一般从小剂量开始,逐渐增加剂量,短期应用。
3)多巴酚丁胺(Ⅱa类,C级):该药短期应用可以缓解症状,但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法:100~250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压,常见不良反应有心律失常,心动过速,偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。
4)磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱb类,C级):米力农,首剂25~50ug/kg静脉注射(大于10min),继以0.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.5~0.75mg/kg静脉注射(大于10min),继以5~100.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。
5)左西孟旦(Ⅱa类,B级):这是一种钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明,急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量,降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力;冠心病患者不会增加病死率。用法:首剂12~24ug/kg静脉注射(大于10min),继以0.1ug ug.kg.-1min-1静脉滴注,可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg> 3.注意事项:急性心衰患者应用此类药需全面权衡:(1)是否用药不能仅依赖1、2次血压测量的数值,必须综合评价临床状况,如是否伴组织低灌注的表现;(2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化的治疗;(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态,但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应,甚至导致心肌损伤和靶器官损害,必须警惕;(5)血压正常有无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。